Endoscopic nga pagtambal sa mga submucosal tumor sa digestive tract: 3 ka dagkong punto nga gisumada sa usa ka artikulo

Ang mga submucosal tumor (SMT) sa gastrointestinal tract mga taas nga samad nga naggikan sa muscularis mucosa, submucosa, o muscularis propria, ug mahimo usab nga mga extraluminal lesion. Uban sa pag-uswag sa teknolohiya sa medisina, ang tradisyonal nga mga opsyon sa pagtambal sa operasyon hinay-hinay nga misulod sa panahon sa minimally invasive nga pagtambal, sama sa laparoscopic surgery ug robotic surgery. Apan, sa klinikal nga praktis, makita nga ang "operasyon" dili angay para sa tanang pasyente. Sa bag-ohay nga mga tuig, ang bili sa endoscopic treatment anam-anam nga nakadawat og atensyon. Ang pinakabag-o nga bersyon sa konsensus sa mga eksperto sa China sa endoscopic diagnosis ug pagtambal sa SMT gipagawas na. Kini nga artikulo mubo nga maghisgot sa may kalabutan nga kahibalo.

1.SMT nga kinaiya sa epidemyaristiko

(1) Ang insidente sa SMDili patas ang T sa nagkalain-laing parte sa digestive tract, ug ang tiyan mao ang labing komon nga lugar para sa SMT.

Ang insidente sa lain-laing mgaAng mga bahin sa digestive tract dili patas, diin ang ibabaw nga digestive tract ang mas komon. Niini, 2/3 makita sa tiyan, gisundan sa esophagus, duodenum, ug colon.

(2) Ang histopathologicalKomplikado ang mga klase sa SMT, apan kadaghanan sa SMT dili makadaot nga mga samad, ug pipila lang ang malignant.

Wala gilakip sa A.SMTn-neoplastic lesions sama sa ectopic pancreatic tissue ug neoplastic lesions.

B. Taliwala sa neoplastic lesionAng mga gastrointestinal leiomyomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa cell tumors, schwannomas, ug glomus tumors kasagaran dili makadaot, ug wala pay 15% ang mahimong makita isip tissue Learn damage.

C. Stroma sa tiyanAng mga tumor nga l (GIST) ug neuroendocrine tumors (NET) sa SMT mga tumor nga adunay piho nga potensyal nga malignant, apan kini nagdepende sa gidak-on, lokasyon, ug klase niini.

D. Ang lokasyon sa SMT may kalabutansa klasipikasyon sa patolohiya: a. Ang mga leiomyomas usa ka komon nga matang sa SMT sa esophagus, nga nagkantidad og 60% hangtod 80% sa mga esophageal SMT, ug mas lagmit nga mahitabo sa tunga ug ubos nga mga bahin sa esophagus; b. Ang mga matang sa gastric SMT sa patolohiya medyo komplikado, nga adunay GIST, leiomyoAng ma ug ectopic pancreas mao ang labing komon. Sa gastric SMT, ang GIST labing kasagarang makita sa fundus ug lawas sa tiyan, ang leiomyoma kasagarang nahimutang sa cardia ug ibabaw nga bahin sa lawas, ug ang ectopic pancreas ug ectopic pancreas mao ang labing komon. Ang mga lipomas mas komon sa gastric antrum; c. Ang mga lipomas ug cyst mas komon sa descending ug bulbous nga mga bahin sa duodenum; d. Sa SMT sa ubos nga gastrointestinal tract, ang mga lipomas mas daghan sa colon, samtang ang mga NET mas daghan sa rectum.

(3) Gamita ang CT ug MRI aron paggrado, pagtambal, ug pag-evaluate sa mga tumor. Para sa mga SMT nga gidudahang posibleng malignant o adunay dagkong mga tumor (taasdiametro > 2 cm), girekomenda ang CT ug MRI.

Ang ubang mga pamaagi sa imaging, lakip ang CT ug MRI, dako usab og importansya alang sa pagdayagnos sa SMT. Mahimo nilang ipakita direkta ang lokasyon sa tumor, sumbanan sa pagtubo, gidak-on sa lesyon, porma, presensya o pagkawala sa lobulation, densidad, homogeneity, degree sa enhancement, ug boundary contour, ug uban pa, ug makit-an kung ug ang degree sa gibag-on.pag-ayo sa bungbong sa tiyan. Mas importante, kining mga eksaminasyon sa imaging makamatikod kon adunay pagsulong sa kasikbit nga mga istruktura sa samad ug kon adunay metastasis sa palibot nga peritoneum, lymph nodes ug uban pang mga organo. Kini ang pangunang pamaagi alang sa klinikal nga paggrado, pagtambal ug pagtimbang-timbang sa prognosis sa mga tumor.

(4) Dili kinahanglan ang pagkuha og tissue samplinggirekomenda para sa mga benign SMT nga madayagnos pinaagi sa conventional endoscopy inubanan sa EUS, sama sa lipomas, cysts, ug ectopic pancreas.

Para sa mga lesion nga gidudahang malignant o kung ang conventional endoscopy nga giubanan sa EUS dili maka-assess sa benign o malignant nga mga lesion, mahimong gamiton ang EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy (endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration).eedle aspiration/biopsy, EUS-FNA/FNB), mucosal incision biopsy (mucosalincision-assisted biopsy, MIAB), ug uban pa. mohimo og biopsy sampling para sa preoperative pathological evaluation. Tungod sa mga limitasyon sa EUS-FNA ug sa sunod nga epekto sa endoscopic resection, para sa mga kwalipikado para sa endoscopic surgery, aron masiguro nga ang tumor hingpit nga matangtang, ang mga unit nga adunay hamtong nga endoscopic treatment technology mahimong matambalan sa eksperyensiyado nga endoscopist direkta nga mohimo og endoscopic resection nga dili kinahanglan og preoperative pathological diagnosis.

Ang bisan unsang pamaagi sa pagkuha og mga pathological specimen sa dili pa ang operasyon kay invasive ug makadaot sa mucosa o hinungdan sa pagtapot sa submucosal tissue, sa ingon nagdugang sa kalisud sa operasyon ug posible nga nagdugang sa risgo sa pagdugo, perforasyon, ug pagkaylap sa tumor. Busa, ang preoperative biopsy dili kinahanglan. Gikinahanglan, labi na sa mga SMT nga mahimong madayagnos pinaagi sa conventional endoscopy inubanan sa EUS, sama sa lipomas, cysts, ug ectopic pancreas, dili kinahanglan ang tissue sampling.

2.SMT endoscopic nga pagtambalnt

(1) Mga prinsipyo sa pagtambal

Ang mga samad nga walay lymph node metastasis o ubos kaayo ang risgo sa lymph node metastasis, mahimong hingpit nga matangtang gamit ang endoscopic techniques, ug adunay ubos nga risgo sa residual ug recurrence ang angay alang sa endoscopic resection kung gikinahanglan ang pagtambal. Ang hingpit nga pagtangtang sa tumor makapakunhod sa residual tumor ug sa risgo sa recurrence. AngAng prinsipyo sa pagtambal nga walay tumor kinahanglan sundon atol sa endoscopic resection, ug ang integridad sa tumor capsule kinahanglan masiguro atol sa resection.

(2)Mga Indikasyon

i. Mga tumor nga adunay malignant potential nga gidudahang pinaagi sa preoperative examination o gikumpirmar sa biopsy pathology, labi na kadtong gidudahang adunay GIAng ST nga adunay preoperative assessment sa gitas-on sa tumor nga ≤2cm ug ubos nga risgo sa pagbalik ug metastasis, ug adunay posibilidad sa kompletong resection, mahimong ma-endoscopic resection; para sa mga tumor nga adunay taas nga diametro. Para sa gidudahang low-risk GIST >2cm, kon ang lymph node o layo nga metastasis wala iapil sa preoperative evaluation, aron masiguro nga ang tumor hingpit nga ma-resect, ang endoscopic surgery mahimong himoon sa mga eksperyensiyado nga endoscopist sa usa ka unit nga adunay hamtong nga endoscopic treatment technology. resection.

ii. Mga simtomatiko (pananglitan, pagdugo, bara) SMT.

iii. Mga pasyente kansang mga tumor gidudahan nga benign pinaagi sa preoperative examination o gikumpirma sa pathology, apan dili ma-follow up kanunay o kansang mga tumor modako sulod sa mubo nga panahon atol sa follow-up period ug kinsa adunay kusganong tinguha ngae para sa endoscopic nga pagtambal.

(3) Mga Kontraindikasyon

i. Ilha ang mga samad nga nakaapekto kanakonataptan sa mga lymph node o lagyong mga dapit.

ii. Para sa pipila ka SMT nga adunay klaro nga lymphnodesa kanser o lagyong metastasis, gikinahanglan ang bulk biopsy aron makuha ang patolohiya, nga mahimong isipon nga usa ka relatibong kontraindikasyon.

iii. Human sa detalyado nga preoperativesa ebalwasyon, natino nga ang kinatibuk-ang kondisyon dili maayo ug dili na mahimo ang endoscopic surgery.

Ang mga benign nga samad sama sa lipoma ug ectopic pancreas kasagaran dili hinungdan sa mga simtomas sama sa kasakit, pagdugo, ug bara. Kung ang SAng MT magpakita isip erosyon, ulser, o paspas nga pagtubo sa mubo nga panahon, ug modako ang posibilidad nga kini usa ka malignant nga lesyon.

(4) Pagpili sa pamaagi sa resectiond

Endoscopic snare resection: Para saAng SMT nga medyo mabaw ra, mogawas sa lungag sumala sa gitino sa preoperative EUS ug CT examination, ug mahimong hingpit nga matangtang sa usa ka higayon gamit ang snare, mahimong gamiton ang endoscopic snare resection.

Ang mga pagtuon sa sulod ug gawas sa nasud nagpamatuod nga kini luwas ug epektibo sa mabaw nga SMT <2cm, nga adunay risgo sa pagdugo nga 4% hangtod 13% ug usa ka perforation.risgo nga 2% ngadto sa 70%.

Endoscopic submucosal excavation, ESE: Para sa mga SMT nga adunay taas nga diametro nga ≥2 cm o kung ang mga preoperative imaging examinations sama sa EUS ug CT nagpamatuod niinikon ang tumor mogawas na sa lungag, ang ESE mahimo para sa endoscopic sleeve resection sa mga kritikal nga SMT.

Gisunod sa ESE ang teknikal nga mga batasan saendoscopic submucosal dissection (ESD) ug endoscopic mucosal resection, ug kanunay nga naggamit ug lingin nga "flip-top" incision palibot sa tumor aron makuha ang mucosa nga nagtabon sa SMT ug hingpit nga mabutyag ang tumor. , aron makab-ot ang katuyoan sa pagpreserbar sa integridad sa tumor, pagpauswag sa radikal nga pagka-operasyon, ug pagpakunhod sa mga komplikasyon sa intraoperative. Para sa mga tumor nga ≤1.5 cm, makab-ot ang kompleto nga resection rate nga 100%.

Pag-resect sa Endoscopic Tunneling sa Submucosalion, STER: Para sa SMT nga naggikan sa muscularis propria sa esophagus, hilum, lesser curvature sa gastric body, gastric antrum ug rectum, nga dali ra matukod ang mga tunnel, ug ang transverse diameter kay ≤ 3.5 cm, ang STER mahimong mas gipalabi nga pamaagi sa pagtambal.

Ang STER usa ka bag-ong teknolohiya nga naugmad base sa peroral endoscopic esophageal sphincterotomy (POEM) ug usa ka ekstensyon sa teknolohiya sa ESD.nolohiya. Ang en bloc resection rate sa STER para sa SMT treatment miabot sa 84.9% ngadto sa 97.59%.

Endoscopic Full-thickness Resection, EFTR: Mahimo kining gamiton para sa SMT diin lisod ang pagtukod og tunnel o diin ang pinakataas nga transverse diameter sa tumor kay ≥3.5 cm ug dili angay para sa STER. Kon ang tumor mogawas ilalom sa purple membrane o motubo sa gawas sa bahin sa cavity, ug ang tumor makita nga hugot nga nagtapot sa serosa layer atol sa operasyon ug dili mabulag, mahimo kining gamiton. Ang EFTR mohimo og endoscopic treatment.

Husto nga pagtahi sa perforationAng lokasyon human sa EFTR mao ang yawe sa kalampusan sa EFTR. Aron tukma nga masusi ang risgo sa pagbalik sa tumor ug makunhuran ang risgo sa pagkaylap sa tumor, dili girekomenda nga putlon ug tangtangon ang gikuha nga specimen sa tumor atol sa EFTR. Kung kinahanglan nga tangtangon ang tumor sa gagmay nga mga piraso, kinahanglan nga ayohon una ang perforation aron makunhuran ang risgo sa pagtubo ug pagkaylap sa tumor. Ang ubang mga pamaagi sa pagtahi naglakip sa: metal clip suture, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" nga pamaagi sa nylon rope nga gihiusa sa metal clip, rake metal clip closure system (over the scope clip, OTSC) OverStitch suture ug uban pang bag-ong mga teknolohiya aron ayohon ang mga kadaot sa gastrointestinal ug pag-atubang sa pagdugo, ug uban pa.

(5) Mga komplikasyon human sa operasyon

Pagdugo sulod sa operasyon: Pagdugo nga hinungdan sa pag-ubos sa hemoglobin sa pasyente og sobra sa 20 g/L.
Aron malikayan ang dakong pagdugo sulod sa operasyon,Kinahanglan nga igong ineksiyon sa submucosal ang himuon atol sa operasyon aron mabutyag ang mas dagkong mga ugat sa dugo ug mapadali ang electrocoagulation aron mahunong ang pagdugo. Ang pagdugo sulod sa operasyon mahimong matambalan gamit ang lain-laing mga kutsilyo sa pag-incision, hemostatic forceps o metal clips, ug preventive hemostasis sa nabutyag nga mga ugat sa dugo nga nakit-an atol sa proseso sa dissection.

Pagdugo human sa operasyon: Ang pagdugo human sa operasyon makita pinaagi sa pagsuka og dugo, melena, o dugo sa hugaw. Sa grabe nga mga kaso, mahimong mahitabo ang hemorrhagic shock. Kasagaran kini mahitabo sulod sa 1 ka semana human sa operasyon, apan mahimo usab nga mahitabo 2 hangtod 4 ka semana human sa operasyon.

Ang pagdugo human sa operasyon kasagaran may kalabutan samga hinungdan sama sa dili maayo nga pagkontrol sa presyon sa dugo pagkahuman sa operasyon ug pagkaguba sa nahabilin nga mga ugat sa dugo tungod sa asido sa tiyan. Dugang pa, ang pagdugo pagkahuman sa operasyon nalambigit usab sa lokasyon sa sakit, ug mas komon sa antrum sa tiyan ug ubos nga tumbong.

Nalangan nga pagkabuslot: Kasagaran makita isip pagdako sa tiyan, nagkagrabe nga sakit sa tiyan, mga timailhan sa peritonitis, hilanat, ug ang eksaminasyon sa imaging nagpakita sa pagtipon sa kabag o dugang nga pagtipon sa kabag kon itandi sa kaniadto.

Kasagaran kini may kalabutan sa mga hinungdan sama sa dili maayong pagtahi sa mga samad, sobra nga electrocoagulation, pagmata og sayo kaayo para molihok-lihok, sobra nga pagkaon og sayo, dili maayong pagkontrol sa asukal sa dugo, ug pagkaguba sa mga samad tungod sa gastric acid. a. Kung ang samad dako o lawom o ang samad adunay mga fissa mga siguradong pagbag-o, ang oras sa pagpahulay sa higdaanan ug oras sa pagpuasa kinahanglan nga palugwayan sa hustong paagi ug ang gastrointestinal decompression kinahanglan nga himuon pagkahuman sa operasyon (ang mga pasyente pagkahuman sa operasyon sa ubos nga gastrointestinal tract kinahanglan nga adunay anal canal drainage); b. Ang mga pasyente nga adunay diabetes kinahanglan nga estrikto nga bantayan ang ilang asukal sa dugo; kadtong adunay gagmay nga mga perforations ug malumo nga mga impeksyon sa dughan ug tiyan kinahanglan nga hatagan mga pagtambal sama sa pagpuasa, anti-impeksyon, ug pagpugong sa acid; c. Alang sa mga adunay effusion, mahimo ang closed chest drainage ug abdominal puncture. Kinahanglan nga ibutang ang mga tubo aron mapadayon ang hapsay nga drainage; d. Kung ang impeksyon dili ma-localize pagkahuman sa konserbatibo nga pagtambal o giubanan sa grabe nga impeksyon sa thoracoabdominal, ang surgical laparoscopy kinahanglan nga himuon sa labing madali, ug ang pag-ayo sa perforation ug abdominal drainage kinahanglan nga himuon.

Mga komplikasyon nga may kalabutan sa kabag: Apil ang subcutaneousneoplasm, pneumomediastinum, pneumothorax ug pneumoperitoneum.

Intraoperative subcutaneous emphysema (gipakita isip emphysema sa nawong, liog, bungbong sa dughan, ug scrotum) ug mediastinal pneumophysema (s)(Ang pagbuto sa epiglottis nga makita atol sa gastroscopy) kasagaran wala magkinahanglan og espesyal nga pagtambal, ug ang emphysema kasagaran mawala ra sa iyang kaugalingon.

Ang grabe nga pneumothorax mahitaboatol sa operasyon [ang presyur sa agianan sa hangin molapas sa 20 mmHg atol sa operasyon

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, gikumpirma sa emergency bedside chest X-ray], ang operasyon kasagarang mapadayon human sa sirado nga chest draedad.

Para sa mga pasyente nga klaro nga adunay pneumoperitoneum atol sa operasyon, gamita ang dagom sa pneumoperitoneum aron tusokon ang punto sa McFarland.sa tuo nga ubos nga bahin sa tiyan aron mohubas ang hangin, ug ibilin ang dagom sa pagtusok sa hangin sa lugar niini hangtod sa katapusan sa operasyon, ug dayon tangtanga kini human makumpirma nga walay klaro nga gas nga migawas.

Gastrointestinal fistula: Ang pluwido sa paghilis nga gipahinabo sa endoscopic surgery moagos ngadto sa dughan o lungag sa tiyan pinaagi sa usa ka leak.
Kasagaran ang mga esophageal mediastinal fistula ug esophagothoracic fistula. Kung mahitabo na ang fistula, himoa ang sirado nga drainage sa dughan aron mapadayon ang normal nga pag-agos sa dugo.sa hapsay nga drainage ug paghatag og igong suporta sa nutrisyon. Kon gikinahanglan, ang mga metal clip ug lain-laing mga closing device mahimong gamiton, o ang tibuok nga tabon mahimong i-recycle. Ang mga stent ug uban pang mga pamaagi gigamit aron babagan angfistula. Ang grabe nga mga kaso nanginahanglan dayon nga operasyon.

3. Pagdumala human sa operasyon (fsunod-sunod)

(1) Mga dili maayong samad:Patolohiyanagsugyot nga ang mga benign nga lesyon sama sa lipoma ug leiomyoma dili kinahanglan og mandatory nga regular nga follow-up.

(2) SMT nga walay malignpotensyal sa hulmigas:Pananglitan, ang rectal NETs nga 2cm, ug medium- ug high-risk GIST, ang kompletong staging kinahanglan himuon ug ang dugang nga mga pagtambal (operasyon, chemoradiotherapy, targeted therapy) kinahanglan nga hugot nga ikonsiderar. pagtambal). Ang pagpormula sa plano kinahanglan nga ibase sa multidisciplinary consultation ug sa indibidwal nga basehan.

(3) Ubos nga potensyal sa malignant nga SMT:Pananglitan, ang low-risk GIST kinahanglan nga ebalwahon pinaagi sa EUS o imaging matag 6 ngadto sa 12 ka bulan human sa pagtambal, ug dayon tambalan sumala sa klinikal nga mga instruksyon.

(4) SMT nga adunay medium ug taas nga potensyal sa pagka-malignante:Kon ang postoperative pathology mokumpirma sa type 3 gastric NET, colorectal NET nga may gitas-on nga >2cm, ug medium- ug high-risk GIST, ang kompletong staging kinahanglan nga himuon ug ang dugang nga mga pagtambal (operasyon, chemoradiotherapy, targeted therapy) kinahanglan nga hugot nga ikonsiderar. pagtambal). Ang pagpormula sa plano kinahanglan nga ibase sa[mahitungod kanamo 0118.docx]konsultasyon nga multidisiplinaryo ug sa indibidwal nga basehan.